Параумбиликальная грыжа (околопупочная)

• Слабость брюшной стенки. Формирование грыжевого дефекта напрямую связано с несостоятельностью фасциально-мышечно-апоневротического комплекса в околопупочной области. У таких пациентов нередко выявляют врожденную или приобретенную гипотрофию мышц, а также снижение упругости соединительной ткани, что создает условия для постепенного расхождения структур белой линии живота . При этом грыжевые ворота возникают не в фиброзном кольце пупка, а в прилежащей зоне апоневроза, где прочность тканей снижена наиболее значительно.
• Повышенное внутрибрюшное давление. Систематическое или резкое повышение давления внутри брюшной полости служит механическим провоцирующим фактором, который способствует выходу внутренних органов через ослабленный участок брюшной стенки . К наиболее частым причинам такого повышения относят хронические запоры, длительный изнуряющий кашель (например, при ХОБЛ), подъем тяжестей, а у женщин — многократные беременности и осложненные роды . Важно подчеркнуть, что эти факторы чаще делают уже существующее выпячивание более заметным, однако на фоне исходной слабости тканей могут играть ключевую роль в дебюте заболевания.
• Генетическая предрасположенность. В ряде случаев формирование околопупочной грыжи имеет наследственную природу, что связано с генетически детерминированными особенностями метаболизма коллагена — основного белка, обеспечивающего прочность соединительной ткани . У пациентов, чьи ближайшие родственники страдали грыжами передней брюшной стенки, риск развития аналогичной патологии существенно возрастает. Эта форма нередко проявляется уже в детском возрасте или реализуется при минимальном воздействии производящих факторов во взрослой жизни.

• Начальная (интермиттирующая) стадия. На этом этапе грыжевое выпячивание возникает лишь в момент повышения внутрибрюшного давления — при кашле, чихании, натуживании, подъёме тяжестей или физическом напряжении. В покое, особенно в горизонтальном положении, выпячивание самостоятельно исчезает, полностью вправляясь в брюшную полость. Клинически эта стадия может никак не беспокоить пациента, однако сам факт появления грыжевого дефекта уже свидетельствует о наличии слабого места в апоневрозе белой линии живота.
• Сформированная (вправимая) стадия. Грыжевое выпячивание становится постоянным — оно присутствует и в вертикальном положении, и при нагрузках, однако сохраняет способность к ручному вправлению. Пациенты начинают отмечать периодические тупые или тянущие боли в околопупочной области, особенно после длительной ходьбы, стояния на ногах или физической работы. Выпячивание имеет мягко-эластическую консистенцию, при пальпации определяется положительный симптом «кашлевого толчка». На этой стадии грыжа чаще содержит большой сальник, чем петли кишечника, что отчасти объясняет невыраженность кишечных симптомов.
• Невправимая стадия. С течением времени между стенками грыжевого мешка и прилежащими тканями формируются плотные фиброзные спайки, препятствующие вправлению содержимого. Выпячивание становится постоянным, не исчезает в положении лёжа и не поддаётся ручному вправлению даже при надавливании. При пальпации грыжа ощущается плотной, может быть умеренно болезненной; риск ущемления на этой стадии существенно возрастает, хотя само по себе отсутствие вправления ещё не означает ущемления. Дополнительно: невправимые грыжи формируются постепенно, и их развитие напрямую связано с длительностью существования грыжевого дефекта без оперативного лечения.
• Ущемленная (странгуляционная) стадия. Это острое, жизнеугрожающее состояние, при котором содержимое грыжевого мешка внезапно сдавливается в грыжевых воротах с последующим нарушением кровоснабжения. Классическая триада симптомов включает: внезапную интенсивную боль в области грыжи, увеличение и резкое напряжение выпячивания, а также невозможность его вправления (даже если ранее грыжа была вправимой). Странгуляция ведёт к ишемии и некрозу ущемлённого органа (чаще всего — петли тонкой кишки или участка сальника), что требует экстренного хирургического вмешательства в течение первых 2–4 часов от момента ущемления для предотвращения перфорации, перитонита и септических осложнений. Дополнительно: пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) может протекать со стёртой клинической картиной без явных признаков кишечной непроходимости, что особенно опасно из-за поздней диагностики.

Диагностика

Для проверки диагноза и исключения осложнений применяется комплекс инструментальных и физикальных методов обследования.

Врачебный осмотр с пальпацией и кашлевой пробой
Базовый метод диагностики, позволяющий уже на первичном приёме подтвердить наличие грыжевого дефекта. Пациента осматривают в вертикальном и горизонтальном положении: при натуживании или кашле выпячивание становится более заметным, а пальпаторно определяется симптом «кашлевого толчка» — передаточная пульсация, подтверждающая сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью.

УЗИ брюшной полости — оценка содержимого грыжевого мешка
Высокоразрешающая ультрасонография считается эффективным неинвазивным методом, позволяющим точно верифицировать наличие параумбиликальной грыжи. Исследование даёт возможность определить содержимое грыжевого мешка (петли тонкой кишки, большой сальник, реже — желудок), оценить размеры грыжевых ворот и выявить сопутствующие осложнения.

Лабораторные анализы (кровь, моча) перед операцией
Лабораторная диагностика не используется для выявления самой грыжи, однако является обязательным этапом предоперационной подготовки. Стандартный пакет включает клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, определение группы крови и резус-фактора, общий анализ мочи, а также тесты на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис).

КТ или ЭГДС — по показаниям при осложнениях
Компьютерная томография применяется в сложных диагностических случаях — при подозрении на ущемление, спаечную болезнь или атипичную локализацию грыжевого содержимого. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) показана при подозрении на вовлечение желудка в грыжевой мешок либо при наличии у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Методы лечения

1. Открытая герниопластика
Классический метод, предполагающий выполнение разреза длиной 3–5 см в околопупочной области с послойным доступом к грыжевому мешку. После вправления содержимого хирург ушивает грыжевые ворота: возможно применение натяжной методики (сшивание собственных тканей пациента) или ненатяжной — с установкой полипропиленовой сетки для укрепления брюшной стенки . Операция может выполняться под местной, спинальной или общей анестезией; после вмешательства требуется госпитализация на 3–5 суток для динамического наблюдения.

2. Лапароскопическая герниопластика
Современный малоинвазивный метод, при котором доступ к грыжевым воротам осуществляется через три небольших прокола (около 1 см) передней брюшной стенки. С использованием видеокамеры и миниатюрных инструментов хирург устанавливает сетчатый имплант изнутри брюшной полости, что обеспечивает надёжное укрепление слабого участка . Процедура выполняется под общей анестезией с пневмоперитонеумом; благодаря минимальной травматичности пациент может быть выписан уже на 2–3 сутки.