Сепсис

Сепсис – это жизнеугрожающее состояние, при котором ответ организма на инфекцию выходит из-под контроля и начинает повреждать собственные ткани и органы. Современное определение, принятое международным медицинским сообществом, описывает это состояние как остро возникающую органную дисфункцию, вызванную дисрегуляторной реакцией организма на инфекционный агент.

Ежегодно сепсис диагностируют у миллионов людей во всем мире, и, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, он остается одной из ведущих причин смертности в стационарах, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Опасность заключается в том, что состояние может развиваться стремительно – от первых симптомов до тяжелых осложнений порой проходит всего несколько часов. Поэтому знание ранних признаков сепсиса и своевременное обращение к врачу существенно повышают шансы на благоприятный исход.

В основе патогенеза сепсиса лежит нарушение регуляции иммунного ответа. В норме воспаление – это защитная реакция, направленная на уничтожение возбудителя и восстановление тканей. При сепсисе этот процесс становится системным и неконтролируемым.

Упрощенно механизм развития можно описать так:

1. Возбудитель (бактерия, грибок или вирус) проникает в кровоток или очаг инфекции высвобождает большое количество токсинов.
2. Иммунная система реагирует массивным выбросом медиаторов воспаления – цитокинов, что приводит к так называемому «цитокиновому шторму».
3. Развивается системное воспаление, поражающее не только очаг инфекции, но и отдаленные органы и ткани.
4. Повреждается эндотелий сосудов, нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость сосудистой стенки.
5. Развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), усугубляющий нарушения кровоснабжения органов.
6. Вследствие микроциркуляторных нарушений и прямого повреждающего действия токсинов развивается полиорганная недостаточность – поражаются почки, легкие, печень, сердечно-сосудистая и нервная системы.

Ключевым звеном патогенеза считается именно дисфункция органов, а не сама по себе инфекция: наличие бактерий в крови (бактериемия) без признаков нарушения работы органов не расценивается как сепсис.

При отсутствии своевременного лечения сепсис способен приводить к тяжелым, зачастую необратимым осложнениям:

1. Септический шок – критическое падение артериального давления, требующее интенсивной терапии в условиях реанимации.
2. Полиорганная недостаточность – последовательное или одновременное нарушение функции нескольких органов: почек, легких, печени, сердца.
3. Острый респираторный дистресс-синдром – тяжелое поражение легких, требующее искусственной вентиляции.
4. ДВС-синдром – нарушение свертывания крови, сопровождающееся как повышенной кровоточивостью, так и образованием микротромбов.
5. Острое повреждение почек – вплоть до необходимости проведения заместительной почечной терапии (диализа).
6. Постсепсисный синдром – длительно сохраняющаяся слабость, когнитивные нарушения, снижение качества жизни у пациентов, перенесших тяжелый сепсис.

Согласно данным медицинской литературы, чем позже начато лечение и чем выше степень органной дисфункции по шкале SOFA на момент постановки диагноза, тем выше риск неблагоприятного исхода. Именно поэтому ранняя диагностика и незамедлительное начало терапии – определяющие факторы прогноза.

Диагностика сепсиса основывается на комплексной оценке клинической картины, лабораторных и инструментальных данных. Единого специфического теста, позволяющего мгновенно подтвердить диагноз, не существует, поэтому врач ориентируется на совокупность признаков.

Основные этапы диагностики:

1. Клинический осмотр – оценка температуры тела, частоты дыхания, пульса, артериального давления, уровня сознания.
2. Оценка по шкале qSOFA – быстрый скрининговый инструмент, включающий три параметра: частоту дыхания, уровень сознания и артериальное давление; при наличии двух и более отклонений пациента относят к группе высокого риска.
3. Оценка по шкале SOFA – более детальная система, позволяющая количественно оценить степень дисфункции дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, почечной, печеночной систем и системы свертывания крови. Увеличение суммарного балла SOFA на два и более пункта на фоне подтвержденной или предполагаемой инфекции – ключевой диагностический критерий сепсиса согласно консенсусу Sepsis-3.
4. Лабораторные исследования – общий анализ крови (изменение числа лейкоцитов), уровень С-реактивного белка и прокальцитонина, показатели свертывания крови, уровень лактата, биохимические маркеры функции почек и печени.
5. Микробиологическое исследование – посев крови (гемокультура), а также посев отделяемого из предполагаемого очага инфекции для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
6. Инструментальная диагностика – УЗИ, рентгенография, компьютерная томография для поиска первичного очага инфекции (абсцесса, перитонита, пневмонии и др.).

Своевременная и точная диагностика сепсиса определяет дальнейшую тактику лечения и выбор антибактериального препарата.

Лечение сепсиса проводится исключительно в условиях стационара, а при тяжелом течении – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Международные клинические рекомендации подчеркивают, что начало терапии должно быть максимально ранним: считается, что каждый час промедления с введением антибиотиков повышает риск летального исхода.

Основные направления лечения:

1. Антибактериальная терапия. Как лечить сепсис, зависит от предполагаемого или подтвержденного возбудителя. До получения результатов посева назначается эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия; после идентификации возбудителя препарат корректируется с учетом его чувствительности. При грибковой природе заболевания применяются противогрибковые средства.
2. Инфузионная терапия. Внутривенное введение растворов необходимо для восстановления объема циркулирующей крови и коррекции нарушений микроциркуляции.
3. Вазопрессорная поддержка. При сохранении гипотонии, несмотря на инфузионную терапию, назначаются препараты, поддерживающие артериальное давление на безопасном уровне.
4. Хирургическая санация очага инфекции. Если источником заражения является гнойный очаг – абсцесс, флегмона, перитонит – необходимо его вскрытие, дренирование или удаление пораженных тканей. Без устранения первичного очага антибактериальная терапия часто оказывается неэффективной.
5. Поддержка функции органов. При развитии дыхательной недостаточности применяется искусственная вентиляция легких, при почечной недостаточности – заместительная почечная терапия.
6. Коррекция нарушений свертывания крови и метаболических расстройств – по показаниям.

Комплексный подход, сочетающий антибактериальную терапию с хирургическим устранением очага инфекции, считается основой успешного лечения сепсиса, особенно в случаях, связанных с гнойно-воспалительными процессами.